法律法規(guī)
南京居民醫(yī)療保險實施細則的通知 |
南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則
為切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）工作，根據(jù)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號）（以下簡稱《辦法》），結合我市實際，制定本實施細則。
第一章 參保繳費
第一條 下列人員可參照《辦法》規(guī)定，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
1. 父母一方為本市戶籍，隨父母在我市居住且持我市居住證的非本市戶籍學生兒童。
2. 父母一方為本市戶籍，且母親已參加我市社會醫(yī)療保險，母親懷孕28周或建大卡后即將出生的嬰兒（以下簡稱“準新生兒”）。
第二條 凡符合我市參保規(guī)定的城鄉(xiāng)居民，可攜帶本人戶口簿、身份證等相關材料至戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）負責社會保險經(jīng)辦的相關機構（以下統(tǒng)稱“基層經(jīng)辦機構”）辦理參保登記。
以下人員還需提供相關材料：
1. 18周歲以上以學生兒童身份參保的，需提供教育部門或學校出具的在我市高中（含高中同等學歷）就讀的學籍材料；
2. 按規(guī)定持我市居住證參保的，需提供有效期內的居住證；
3. 新生兒（出生12個月以內）參保的，需提供出生醫(yī)學證明及父母身份證；
4. 準新生兒參保的，需提供父母的戶口簿、身份證；
5. 年度內中途參保的退役士兵、職工醫(yī)保中斷人員及刑滿釋放人員需分別提供相應的退伍、職工醫(yī)保中斷及釋放證明等相關材料。
第三條 各參保對象的年齡認定，以本人身份證為準，確定時間截至參保登記當年12月31日，其中年度內中途參保人員確定時間截至上年度12月31日。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費，繳費期為每年11月1日至12月25日，在規(guī)定繳費期內辦理參保手續(xù)并足額繳費的，待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。
大學生原則上按學制繳費，以入學當年度繳費標準按學制一次性繳納在校期間醫(yī)療保險費，繳費期為每年9月1日至10月25日，待遇享受期為學制年度內9月1日至次年的8月31日。各高校應在繳費期內，統(tǒng)一組織和辦理大學生參保登記、繳費等相關業(yè)務。
以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。
第五條 新生兒出生90天以內（含90天）參保繳費的，自出生之日起享受繳費年度的醫(yī)保待遇；出生90天后參保繳費的，自繳費到賬次月起享受繳費年度的醫(yī)保待遇。準新生兒可選擇當年度或者次年度參保并繳納參保年度的醫(yī)療保險費，從出生之日起享受繳費年度的醫(yī)保待遇。
年度內中途參保人員按規(guī)定參保后，自繳費到賬次月起享受醫(yī)保待遇。對已參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未及時繳納次年醫(yī)療保險費的，設立等待期，等待期為三個月，按規(guī)定足額繳納年度醫(yī)療保險費后，自繳費到賬次月起三個月后再發(fā)生的當年度醫(yī)療費用按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)后當年度參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，按其他居民當年度繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬次月起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
第六條 城鄉(xiāng)居民辦理參保登記后，須在規(guī)定繳費期內足額繳納醫(yī)療保險費。參保居民可通過銀行柜面、委托銀行代扣代繳、第三方支付、社區(qū)（村）代繳等方式足額繳納醫(yī)療保險費。
第七條 參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在待遇享受期前身份發(fā)生下列變化的，可持相關材料至基層經(jīng)辦機構辦理次年個人繳費退費手續(xù)。
1. 經(jīng)認定為困難人員、征地人員的；
2. 參加職工醫(yī)保、參軍、戶籍遷出、死亡等，且未享受次年度醫(yī)療保險待遇的；
3. 大學生因轉學、退學等原因不再參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，退還所余學年個人繳費部分。
待遇享受期內，已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分不予退回。
第八條 由參加職工醫(yī)保轉為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，其職工醫(yī)保的累計繳費年限合并計算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限（職工醫(yī)保累計繳費滿12個月合并計算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費1年，不足12個月的不予計算），享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保年限與基金最高支付上限掛鉤待遇。由參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉為參加我市職工醫(yī)保的，在按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇前，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民待遇年度內醫(yī)保待遇。
第九條 對符合《辦法》第十四條規(guī)定的困難人員，市、區(qū)各相關部門按統(tǒng)一標準、屬地管理、動態(tài)調整的原則，做好困難人員認定及參保繳費工作。
第十條 戶籍關系遷入本市不滿5年的老年居民、其他居民，個人按規(guī)定的年度籌資標準全額繳納醫(yī)療保險費。戶籍遷入年限確定時間截至參保登記當年12月31日，其中年度內中途參保人員戶籍遷入年限確定時間截至參保登記上年度12月31日。
第二章 基金管理
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）實行市級統(tǒng)籌，基金的籌集由個人繳費、財政補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構成?；鸺{入市級財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｊ猩鐣ｋU管理中心（以下簡稱“市社保中心”）設立基金收入戶和支出戶，用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的征收和待遇支付。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費期結束后，各區(qū)人力資源和社會保障部門應及時編制本區(qū)城鄉(xiāng)居民參保情況表，經(jīng)區(qū)財政部門確認后，報市社保中心；市社保中心審核匯總后，報市財政部門；市財政部門負責市區(qū)兩級財政補助款的歸集和清算。每年6月底前，各區(qū)按上年承擔的補助金額預交至市級財政專戶，12月底前市級財政部門完成各區(qū)財政補助款的清算。
第十三條 每月5日前，市社保中心向市財政部門報送用款計劃，市財政部門應及時將資金劃入基金支出戶，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇按時支付。
第十四條 大學生按學制規(guī)定年限及當年度繳費標準一次性繳納的醫(yī)療保險費，全額計入當年基金收入。市社保中心按實際繳費人數(shù)分年度申請財政補助。
第三章 醫(yī)保待遇
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂摇⑹『褪幸?guī)定的基本醫(yī)療保險藥品（含特藥）、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施等三個目錄內的醫(yī)療費用。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險基金運行等情況，市人力資源和社會保障部門會同相關部門制定并適時調整我市三個目錄支付政策。三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。
第十六條 在一個待遇年度內發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，起付標準以上部分，基金按規(guī)定支付，具體如下：
（一）門診統(tǒng)籌待遇。起付標準200元，一個待遇年度內發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，在社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎上增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。
（二）門診高費用補償待遇。一個待遇年度內，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。
（三）門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一個待遇年度內，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的病種專項門診醫(yī)療費用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，學生兒童、大學生基金支付比例85%?；鹬Ц兑?guī)定及支付限額如下：
1. 惡性腫瘤門診治療?；加袗盒阅[瘤的參保人員，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診放射治療和化學治療（指靜脈或介入化學治療）醫(yī)療費用，基金支付限額12萬元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)規(guī)定的定點醫(yī)療機構評估后，可延長待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的透析醫(yī)療費用限額為6.3萬元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費用，基金支付限額為8000元/年。
3. 器官移植術后門診抗排異治療。在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發(fā)生的輔助治療費用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細胞（異體）移植術后門診抗排異治療待遇期為手術當年及術后第一年，待遇標準參照移植術后門診抗排異治療對應年限執(zhí)行。
患以上門診大病病種參保人員確診或術后當年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，基金按照第一年待遇標準支付。
4. 血友病待遇。血友?。ㄟz傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應檢查和替代治療醫(yī)療費用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。
5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇。在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的病種醫(yī)療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額為1萬元。
（四）門診精神病待遇?；加芯穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強迫癥等精神疾病，在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。
（五）門診艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫(yī)療機構按每人每季度1000元的定額標準包干使用。
（六）住院待遇。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標準為三級醫(yī)療機構1000元，二級醫(yī)療機構500元，一級及以下醫(yī)療機構300元。起付標準以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分別為：三級醫(yī)療機構65%，二級醫(yī)療機構85%，一級及以下醫(yī)療機構90%，80周歲以上老人各級醫(yī)療機構基金支付比例在上述基礎上增加5個百分點；學生兒童、大學生各級醫(yī)療機構基金支付比例分別為80%、90%、95%。
在一個待遇年度內第二次及以上住院的，住院起付標準按規(guī)定住院起付標準的50%計算。因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不設住院起付標準。參保人員從上一級定點醫(yī)療機構轉診到下一級定點醫(yī)療機構住院，取消下一級定點醫(yī)療機構的住院起付標準；上轉時起付標準累積計算。
（七）生育醫(yī)療待遇。將符合國家計劃生育政策的產前檢查和生育的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。一個待遇年度內發(fā)生的產前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發(fā)生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級醫(yī)療機構就診的，基金支付75%。
第十七條 大學生以學校為單位，原則上實行門診醫(yī)療費用包干，包干費用?？顚Ｓ?，用于統(tǒng)籌保障參保大學生的門診醫(yī)療費用（不含門診大病、門診艾滋病、門診精神病待遇）。各高校參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇，制定門診包干經(jīng)費的使用管理辦法，并報市人力資源和社會保障部門備案。各高校每年將門診包干經(jīng)費使用情況報市社保中心。
第十八條 參保人員一個待遇年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額為30萬元。鼓勵連續(xù)參保繳費，實行連續(xù)繳費年限與支付限額掛鉤機制，連續(xù)繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費后再次參保的，基金最高支付限額從第一年重新計算。
第十九條 在全面實施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生院），發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費，基金支付標準為9元/次，超出部分由個人自理。在三級、二級、一級定點公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費和西醫(yī)診察費，基金支付標準分別為9元/次、8元/次、7元/次；發(fā)生的符合規(guī)定收取的中醫(yī)辨證論治費，基金支付標準分別為12元/次、10元/次、9元/次，超出部分由個人自理，發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費，醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自理50%。以上基金支付部分實行考核支付，具體辦法另行制定。
第四章 服務管理
第二十條 按照“統(tǒng)一標準、屬地管理”的要求，全市統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理服務流程和標準。市人力資源和社會保障部門做好信息系統(tǒng)開發(fā)、管理及社會保障卡的制作、發(fā)放工作。市社保中心制訂統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務規(guī)程，指導各區(qū)做好經(jīng)辦服務工作。各區(qū)人力資源和社會保障部門統(tǒng)籌本區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，負責做好參保繳費管理、落實參保人員社會保障卡發(fā)放及持卡就醫(yī)政策宣傳工作、落實困難人員醫(yī)療保障工作，做好政策宣傳，各類病種審核、異地就醫(yī)登記管理及零星報銷費用的受理、審核和復核等日常業(yè)務工作，督促各街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）基層經(jīng)辦機構按要求做好相關服務工作。
第二十一條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+人社”工作，依托市信息化管理平臺，推進網(wǎng)上參保繳費、就醫(yī)結算、信息查詢、政策宣傳等便民利民舉措。
第二十二條 按照“統(tǒng)一標準、分級管理”的原則，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，建立動態(tài)準入、退出機制，強化事中、事后監(jiān)管。 第二十三條 門診統(tǒng)籌、門診高費用補償實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員（學生兒童除外）在三級綜合醫(yī)療機構就醫(yī)的，應按規(guī)定先在首診醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)。未按規(guī)定首診、轉診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，不納入基金支付范圍（急診、搶救除外）。
第二十四條 對門診大病、門診精神病、門診艾滋病等實行按病種定點就診管理。社會保險經(jīng)辦機構綜合考慮醫(yī)療機構服務能力和布局，確定定點醫(yī)療機構范圍，統(tǒng)一病種認定標準及參保人員定點就診流程。
第五章 醫(yī)療費用結算
第二十五條 參保人員須憑本人的社會保障卡至定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，刷卡直接結算，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構結算，屬于基金支付范圍的，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
第二十六條 堅持“總額預算、分類管理，合理調控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式。
第二十七條 參保人員因長期居住外地、轉外就醫(yī)等原因需異地就醫(yī)的，按國家、省、市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)辦理，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡結算。
第六章 相關責任
第二十八條 定點醫(yī)療機構應嚴格遵守法律法規(guī)，履行服務協(xié)議。定點醫(yī)療機構違反服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，社會保險經(jīng)辦機構應拒付或追回違規(guī)費用，并按情節(jié)輕重給予限期整改、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等處理。
第二十九條 社會保險經(jīng)辦機構未履行社會保險法定職責的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金或個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第三十條 任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由社會保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險費用，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 其他
第三十一條 在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不得重復享受。
第三十二條 本實施細則自2019年1月1日起實施。
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